Мы все в системе ОМС

Мы все в системе ОМС. От нее так зависит наше с вами здоровье. Об этом беседуем с председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования Еленой Черняковой.

Елена Евгеньевна! Привычно, что ФОМС правит медик. А ведь вы по профессии экономист?

Елена Чернякова: Ближе к бухгалтеру.

Прийти на такую должность именно в то время, когда чуть ли не все вокруг ковида и столько проблем... В семье были медики? Или вы, выпускница московского филиала университета в Казани, из семьи с "математическим уклоном"?

Елена Чернякова: Ни то ни другое. Хотя у меня врачи, династии врачей всегда вызывали особый пиетет. Но мой папа военный, подполковник. Мама учительница иностранных языков - немецкого и французского.

Вы знаете языки?

Елена Чернякова: Если честно, способность к изучению языков от мамы мне не передалась. А вот математику люблю. Я ее не столько знаю, сколько чувствую.

Математику можно чувствовать?

Елена Чернякова: Еще как! Когда мне приносят таблицы с расчетами, я каким-то задним умом всегда понимаю, где и почему допущена ошибка.

Значит, сегодня разговор с новым начальником ФОМС, который чувствует математику. А вот еще говорят, что вы системный человек. Что значит - системный?

Елена Чернякова: Что бы я ни делала, даже если я просто иду в магазин или воспитываю своего ребенка, а тем более когда я занимаюсь профессиональной деятельностью, для меня важно, чтобы была четкая система координат. Где игрек, где икс, какой масштаб делений и как проходят эти все процессы. Мне важно понять расположение всех участников, их роли, функции.

Все расположить по полочкам?

Елена Чернякова: Да. Оно как-то само по себе получается.

На новой должности тоже надо разложить все по полочкам? С ФОМС, судя по спорам вокруг него, не все на должной высоте. У меня есть любимая героиня - тетя Маша из подъезда. У нее есть полис ОМС. На что она имеет право, на какую медицинскую помощь?

Елена Чернякова: В соответствии с Конституцией - на всю доступную медицину, имеющуюся в Российской Федерации, и необходимую ей в данный конкретный момент времени.

Вы в это верите?

Елена Чернякова: Я свято верю в закон.

Куда, например, обратиться тете Маше, если ей надо удалить язву желудка?

Елена Чернякова: Ей надо прежде всего пойти к своему врачу, который сейчас в разных субъектах называется либо терапевт, либо семейный врач, либо врач общей практики. То есть это врач первичного звена, который должен "смаршрутизировать" ее в зависимости от того, в чем она нуждается.

А если эта самая тетя Маша знает конкретную клинику и конкретного специалиста? Как туда попасть?

Елена Чернякова: Если мы опираемся на нормативную базу, есть два пути. Первый - через ту же поликлинику от своего врача, который должен знать, чем она болеет, историю ее заболевания. Или она приходит в конкретную клинику, которую посчитала необходимой.

И кто ее там примет?

Елена Чернякова: Если вы приехали из другого субъекта РФ - скорее всего через платное подразделение. Но если по справедливости, язву желудка давайте все-таки полечим в хорошей местной больнице, в которой работают знающие специалисты. Уникального специалиста не может хватить на всех.

По нашим правилам деньги идут за пациентом. Значит, чем больше пациентов, тем лучше. Может, деньги должны идти не за больным, а за здоровым?

Елена Чернякова: Деньги должны работать на гражданина, которого лучше бы не допустить до заболевания, сделать все, чтобы он не заболел.

Что, по мнению системного специалиста, дает человеку обязательное медицинское страхование?

Елена Чернякова: Проект программы госгарантий, который внесен в правительство, свидетельствует, что увеличиваются объемы помощи по профилактическим мероприятиям, исследованиям. На то, чтобы не допустить развития заболевания, выявить его на раннем этапе. Главный тренд - профилактика и ранняя выявляемость заболеваний.

Некоторые федеральные центры, значимые на весь мир, нередко не заполнены. Потому что на местах, особенно в крупных городах, есть городские больницы. И в центр федеральный не направляют, чтобы деньги, идущие за пациентом, не уходили из местного бюджета.

Елена Чернякова: Есть приказ Минздрава России, и я думаю, что он будет еще более проработан, который определяет критерии необходимости направления на лечение того или иного пациента в федеральной клинике или в клинике субъекта. Мы сейчас вносим поправки в законодательство об обязательном медицинском страховании. В базовой программе будет выделено два объема помощи. Один объем помощи, который оказывается субъектами РФ. А второй - который оказывается федеральными клиниками. Только в рамках специализированной помощи в круглосуточном или в дневном стационаре.

Это не касается первичного приема. Эти объемы помощи будут финансироваться либо из субвенций и из бюджета территориальных фондов, либо из бюджета федерального фонда в рамках, которые определены для федеральных учреждений. И мы изменим ситуацию, когда субъект, направляя своего гражданина в федеральную клинику, понимает, что там хоть помощь подороже, но более квалифицированная, но теперь не нужно будет у себя, со своей территории деньги на это давать "федералу".

Сегодня как происходит? В территориальную программу включена вся помощь всем жителям, проживающим на территории. Условно - Москвы, или Татарстана, или Самарской области. То есть вся медицинская помощь жителям этого субъекта включена в территориальную программу. И как только человек уезжает за пределы - направили его туда или сам уехал по своему желанию, - если он попал в федеральную клинику, то в этот субъект приходит счет из федеральной клиники. И его нужно оплатить. Поэтому, конечно, экономическая мотивация направлять "своих" пациентов в федеральную клинику слабая. Поэтому мы и меняем ситуацию.

Мы говорим, что определим объемы помощи, которые оказываются федеральными клиниками, и финансируем сами эту помощь. Критерии направлений установит минздрав, а соответствие критериям определяет врач. Когда будут направлять специалисты, то уже оплату с них не спросят, потому что эту помощь оплатим мы из федерального центра. Таким образом, именно те, в основном сложные, пациенты, которым нужна помощь федеральных центров, смогут ее без проблем получить.

Медики жалуются на то, что они не всегда могут проводить дорогостоящее лечение, потому что ОМС его не оплачивает.

Елена Чернякова: ОМС оплачивает все, что включено в клинические рекомендации и в стандарты медицинской помощи.

Пациент имеет право выбрать врача?

Елена Чернякова: Конечно. Это право записано в законодательных и нормативных актах. Имеется в виду выбрать лечащего врача. Который определит потребность в лечении, его срочность, предложит медицинские организации, которые эту помощь могут оказать.

Сейчас много платных лечебных учреждений. Некоторые из них работают по системе ОМС. Но не всем это разрешено.

Елена Чернякова: Клиники входят в систему ОМС на уведомительной основе. То есть они подают уведомление: я хочу войти в систему ОМС. Их включают в реестр медицинских организаций, работающих в ОМС. Дальше происходит процедура комиссионная - распределение объемов. Так прописано в законе. В комиссии участвуют и представители минздрава, и представители фонда, и представители страховых организаций, медицинских, в том числе профессионального медицинского сообщества.

Важно, чтобы частник, когда он заходит в систему ОМС, все-таки оказывал комплексную медицинскую помощь. Не только какой-то конкретный удобный для лечения и выгодный для клиники вид помощи сегодня, а еще и мог позаботиться о последствиях, если они наступили. Например, если после операции возникли осложнения и потребовалась потом реабилитация или реанимация, то зачастую пациент уходит в государственную клинику. Потому что у частника нет, например, отделения реанимации.

В любой организации, в любом производстве есть центры прибыли и центры затрат. Так же в любой поликлинике или в любой больнице. Есть виды помощи, которые более выгодно оказывать чисто экономически, есть те, которые менее выгодно. Важно, чтобы не получилось так, чтобы все выгодные виды помощи ушли к частнику, а все невыгодные остались на государственном уровне. Наша задача этой ситуации не допустить.

Каким образом?

Елена Чернякова: Адекватной тарифной политикой, оказанием комплексной медицинской помощи, критериями распределения объемов между организациями.

Необходимо ли деление медицинских учреждений на государственные и частные, федеральные, городские, ведомственные? Есть учреждения здравоохранения, и пусть у меня, обладателя полиса ОМС, будет право лечиться там, где я захочу.

Елена Чернякова: Ничего подобного! Вопрос не в форме собственности. Вопрос в том, что врач должен определить потребность в вашем лечении. Не может человек сам себе ее определить. Это неправильно. Есть врачи-специалисты и минздрав, которые определяют порядок и показания к медицинской помощи. Выбор человека, выбор клиники, осуществляется при двух условиях. Первое. Это если есть направление врача по месту жительства. Либо есть направление врача из той клиники, которую он выбрал. Но и то и другое должно соответствовать критериям направления в клинику министерства здравоохранения. То есть лечащий врач принимает решение о госпитализации, если это федеральная клиника или, например, если это клиники субъекта - республиканская или областная. Есть критерии, когда человека лучше лечить в первичном звене и когда лечить в учреждении второго уровня или четвертого.

Пациент имеет право хотеть?

Елена Чернякова: Каждый имеет право хотеть быть здоровым.

Когда человек заболевает, он в особом состоянии. И с этим надо считаться. Надо регламентировать, но, может быть, не настолько. Понимаю, что это эмоции. А медицина без эмоций возможна?

Елена Чернякова: Врач должен проявить к пациенту сочувствие и оказать всю необходимую помощь.

Сплошной регламент во всем? Но медицину нельзя загнать в цифру.

Елена Чернякова: У нас нет выбора. В любых ограниченных ресурсах должны быть правила их распределения и потребления. У нас сегодня есть Фонд обязательного медицинского страхования и есть порядок его пополнения. Есть порядок маршрутизации пациента в зависимости от его состояния. Я бы хотела, чтобы, с одной стороны, каждый пациент на самом деле знал своего врача. С другой - он должен знать своего страхового представителя. У нас целый институт страховых представителей, и они обязаны стоять на защите здоровья пациента. 

Как я узнаю, кто у меня страховой представитель?

Елена Чернякова: У вас на полисе на обратной стороне есть телефон страховой компании. И по любому вопросу вы имеете право обратиться. Очень странно, что у нас это не развито. Вот одна из моих задач: чтобы каждый человек все-таки знал, что у него есть страховой представитель, знал, кто он. Потому что именно он должен как раз помочь человеку сориентироваться в том объеме медицинской помощи. На полисе написан телефон, по которому вы должны иметь возможность связаться со страховым представителем.

Вы уверены, что он, мягко говоря, откликнется?

Елена Чернякова: Они получают за это деньги. Один процент от всей системы здравоохранения. Увы, немногие из моих знакомых, коллег или знакомых моих знакомых реально общались со страховыми представителями или получали звонки и сообщения от своих страховых компаний о необходимости, например, пройти диспансеризацию. А ведь страховщики должны это делать.

Главная задача ОМС?

Елена Чернякова: Обеспечить гражданам возможность реализовать свои права на медицинскую помощь.

Мы получаем медицинскую помощь или медицинские услуги?

Елена Чернякова: Медицинскую помощь однозначно. Более того, мы тарифицируем сегодня медицинскую помощь. Мы не тарифицируем услугу. И оплачиваем мы не услугу, а помощь. Если вы откроете закон об обязательном медицинском страховании, вы увидите, что оплачивается помощь и оказывается помощь. В нашем законодательстве нет слов "медицинская услуга".

Человек лежит в государственной городской больнице. Ему назначено МРТ. Такое исследование в этой больнице не делается. Ему советуют: по соседству частная клиника. Там проведут МРТ...

Елена Чернякова: Надо позвонить страховому представителю и сказать, что вам такое предлагают. И страховой представитель, связавшись с администрацией этой клиники, скажет, что либо вы выполните свои обязанности, либо я вам предъявлю штраф за несоблюдение порядка оказания медицинской помощи.

Никуда не деться от ковидной ситуации.

Елена Чернякова: На уровне страны, на уровне всей системы здравоохранения предприняты меры, чтобы никто не стоял перед выбором, кому оказывать помощь, а кому не оказывать.

Нам всем нужно быть в системе ОМС?

Елена Чернякова: А мы и так все в системе ОМС. Потому что нам гарантирована бесплатная медицинская помощь. Если мы не хотим бесплатной помощи, мы можем не обращаться за ней. Но мы изначально там. Потому что если мы не работаем, то за нас платит субъект РФ, не спрашивая нас. А если мы работаем, то взносы платит работодатель. Мы не можем взять и сказать: я вообще никакого отношения к системе ОМС не имею. Мы можем не пользоваться помощью, но мы все равно в системе.

Вам по душе ваша новая работа?

Елена Чернякова: Я вообще люблю работать. Принимая предложение о переходе в ФОМС, я понимала, что есть вопросы, которые реально можно решить. И некоторые из них - даже достаточно в краткосрочной перспективе.